PROCEDIMIENTOS PARA LA TOMA DE SIGNOS VITALES

Toma de Temperatura

Concepto

Son las acciones realizadas para medir la temperatura del organismo humano, adopta el nombre según la cavidad o zona donde se toma.

Objetivos

1. Conocer y valorar el estado del paciente.
2. Llevar el registro gráfico de las oscilaciones termométricas como un parámetro para determinar el curso de la enfermedad.

Material y equipo.

Los termómetros de uso común son los que tienen escala de mercurio, pueden ser de bulbo corto, ancho y romo (para medición de temperatura rectal) y de bulbo largo (para toma de temperatura axilar, bucal o inguinal). La escala de medición está graduada en grados centígrados o Fahrenheit. El termómetro está dividido en grados y décimas de grados, y sus límites son de 34 a 42.2 C* y de 94 a 108 F*.

Para toma de temperatura bucal, axilar e inguinal

• Termómetros mercuriales (bulbo).
• Porta-termómetro conteniendo solución desinfectante y esterilizante.
• Recipiente con torundas secas
• Recipiente con solución jabonosa.
• Bolsa para desechos de acuerdo a lo establecido en la NOM 087-ECOL-1995.
• Libreta y pluma para anotaciones.
• Hoja de registro y gráfica para signos vitales.

Para toma de temperatura rectal

• Termómetro rectal exclusivo (personal) para cada paciente.
• Porta-termómetro exclusivo (personal) con solución desinfectante y esterilizante
• Jalea lubricante y demás material utilizado en la toma de temperatura axilar y bucal.

Procedimientos:

Toma de temperatura bucal

1. Trasladar el equipo a la unidad del paciente.
2. Verificar datos de identificación del paciente. Llamarle por su nombre.
3. Lavarse las manos.
4. Explicar el procedimiento al paciente.
5. Sacar el termómetro del porta-termómetro y limpiarlo con una torunda con solución desinfectante, secarle con otra nueva y desechar las torundas.
6. Rectificar que la columna del mercurio registre menos de 35 C*, si no es así, tome el termómetro con el dedo índice y pulgar y agítalo enérgicamente mediante movimientos hacia abajo y bajar el nivel del mercurio a 35 C*.
7. Solicitar al paciente que abra la boca.
8. Colocar el termómetro en la boca del paciente, en la región sublingual (debajo de la lengua), descansándolo en la comisura e indicar al paciente que mantenga sus labios cerrados.
9. Dejar el termómetro de 1-3 minutos.
10. Retirar el termómetro y secarle con una torunda seca en dirección del bulbo.
11. Verificar los grados de temperatura corporal registrados por el paciente y anotar la cifra en la libreta correspondiente, indicando la fecha y hora del procedimiento.
12. Bajar la escala del mercurio hasta 35 C* como en el punto No. 6.
13. Lavar el termómetro con solución desinfectante y colocarlo nuevamente en el porta-termómetro.
14. Para la esterilización de los termómetros utilizados, se recomienda colocarlos en solución desinfectante al 10% durante 30 minutos o al 15% durante 15 minutos.
15. Colocarlos nuevamente en los porta-termómetros para su uso posterior.

Toma de temperatura axilar e inguinal

1. Llevar a cabo los pasos del 1 al 6, especificados en la toma de temperatura bucal.
7. Colocar al paciente en una posición adecuada y cómoda, tomando en cuenta el diagnóstico e indicaciones postulares. Preparar la zona donde se va a tomar la temperatura.
   Axilar: Se podrá introducir el termómetro a través de la manga del camisón del paciente.
   Inguinal: Exponer la región inguinal, respetando la individualidad del paciente. Secar la región, axilar o inguinal con una torunda seca.
   
   
8. Colocar el termómetro en la región elegida.
   Axilar: Colocar el termómetro en el centro de la axila (elevar el brazo del paciente, colocar el termómetro y bajar el brazo, pedirle que lo cruce para sostener el termómetro).
   Inguinal: Colocar el termómetro en el centro del pliegue de la ingle. Pedir al paciente que sostenga el termómetro contrayendo la pierna.
9. Dejar colocado el termómetro por espacio de 3 a 5 minutos.
10. Retirar el termómetro. Repetir los pasos del 10 al 15 especificados en la toma de temperatura bucal.

Toma de temperatura rectal

1. Llevar a cabo los pasos del 1 al 6, especificados en la toma de temperatura bucal.
7. Lubricar el bulbo del termómetro.
8. Colocar al paciente en posición de Sims, decúbito lateral.
9. Colocarse guante en la mano dominante, separar los glúteos con una mano enguantada para visualizar el orificio anal. Introducir el termómetro de 1 a 3 cm, según la edad del paciente (la introducción de más de 1 cm en recién nacidos y lactantes menores puede producir perforación rectal).
10. Dejar el termómetro de 1 a 3 minutos.
11. Retirar el termómetro y limpiar el excedente de lubricante o materia fecal de la región anal, utilizando la mano enguantada. Desechar el pañuelo utilizado en el sanitario. Desechar el guante de acuerdo a lo estipulado en la NOM- 089.
12. Repetir los pasos del 10 al 15 especificados en la toma de temperatura bucal.

Contra-indicaciones

Contra-indicaciones para la toma de temperatura bucal.

Evitar tomar la temperatura bucal en pacientes con tos, hipo, delirio, bajo los efectos de la anestesia, disnea, lesiones bucales, etc.; en pacientes que hayan ingerido bebidas calientes o frías durante los diez minutos anteriores y en los propensos a convulsiones.

Contra-indicaciones para la toma de temperatura axilar e inguinal

Evitar tomarla cuando existen lesiones en la región.

Contra-indicaciones para la toma de temperatura rectal

Evitar tomarla en pacientes con lesiones en el recto o cuadros diarreicos. Se toma en pacientes inconscientes, recién nacidos y lactantes.

 Consideraciones especiales

• No dejar solo al paciente mientras tenga colocado el termómetro.
• Cambiar la solución desinfectante de los porta-termómetros.

Toma de Frecuencia Respiratoria

Son las acciones que se efectúan para conocer la frecuencia, ritmo y amplitud de las respiraciones de un paciente.

Objetivo

Conocer las variaciones de la respiración del paciente, para valorar su estado y curso de la enfermedad.

Material y equipo

• Reloj con segundero.
• Pluma y libreta de anotaciones.
• Hoja de reporte y gráfica para signos vitales.

Procedimiento

1. Trasladar el equipo a la unidad del paciente.
2. Verificar datos de identificación del paciente. Llamarle por su nombre.
3. Lavarse las manos.
4. Explicar el procedimiento al paciente.
5. Observar l a elevación y descenso del abdomen del paciente durante 30 segundos, multiplicar por dos y observar:
   • Profundidad y esfuerzo para respirar, amplitud y ritmo de las respiraciones.
   • Sonido en caso de presencia.
   • Coloración del paciente.
   • Un minuto completo es más apropiado para patrones respiratorios anormales.
6. Registrar la frecuencia respiratoria obtenida en la hoja correspondiente del expediente clínico y graficarla, observar si el ritmo y profundidad están alterados. Anotar la fecha y hora de la toma del procedimiento.
7. Compare la frecuencia respiratoria con registros anteriores.

Consideraciones especiales

1. Tomar en cuenta que es difícil para un paciente respirar naturalmente, si sabe que se le están contando las respiraciones.
2. Si es necesario, en pacientes con problemas contar un minuto completo las respiraciones. En caso de duda repetir el procedimiento.
3. Estar alerta cuando el paciente registre una cifra menor de 14 respiraciones o superior a 28, en pacientes adultos. Asimismo, si presenta caracteres anormales.

Toma de la Frecuencia del Pulso o Cardíaca

Son las acciones que llevan a efecto para percibir la frecuencia de los latidos del corazón, así como el ritmo, la amplitud y la tensión.

Objetivo

Conocer las características y variaciones del pulso del paciente, para valorar su estado y curso de la enfermedad.

Material y equipo

• Reloj con segundero.
• Libreta y pluma para anotaciones.
• Hoja de reporte y gráfica para signos vitales.

Procedimiento

1. Trasladar el equipo a la unidad del paciente.
2. Verificar datos de identificación del paciente. Llamarle por su nombre.
3. Lavarse las manos.
4. Explicar el procedimiento al paciente.
5. Seleccionar la arteria en que se tomará la frecuencia del pulso: Radial, temporal, facial, carotídeo, humeral, femoral o pedio.

Por palpación

1. Llevar a cabo los pasos del 1 al 5 especificados en el procedimiento.
6. Colocar la yema de los dedos índice, medio y anular sobre la arteria. Suele utilizarse la arteria radial debido a que está cerca de la superficie de la piel y es fácilmente accesible.
7. Presionar la arteria sobre el hueso o superficie firme de fondo para ocluir el vaso y luego liberar lentamente la presión. Presionar solamente lo necesario para percibir las pulsaciones teniendo en cuenta fuerza y ritmo.

Por auscultación

1. Llevar a cabo los pasos del 1 al 5 especificados en el procedimiento.
6. Colocar la cápsula del estetoscopio entre el 3o. y 4o. espacio intercostal izquierdo del paciente.
7. Contar las pulsaciones o latidos cardíacos durante 30 segundos y multiplicar por dos. Un minuto completo es más apropiado para patrones de frecuencia de pulso o cardíaca anormales.
8. Registrar la frecuencia de pulso obtenida en la hoja correspondiente del expediente clínico y graficarla, observar si el ritmo y fuerza están alterados. Anotar la fecha y hora del procedimiento.
9. Compare la frecuencia de pulso y/o cardíaca con registros anteriores.

Consideraciones especiales

Colocar la cápsula del estetoscopio entre el tercer y cuarto espacio intercostal izquierdo del paciente. Evitar tomar el pulso cuando el paciente esté en actividad. Estar alerta cuando el paciente registre una frecuencia de pulso menor de 50 ó superior de 100 pulsaciones por minuto. Considerar si las pulsaciones son demasiado débiles, fuertes o irregulares. En caso de que sea difícil tomar las pulsaciones al paciente, hacer la toma durante un minuto. Si aún no es posible percibir las pulsaciones, hacer la toma de frecuencia cardíaca apical (esto es con el estetoscopio en el área cardíaca). En caso de duda repetir el procedimiento. Toma de la Presión Arterial Son las acciones que se realizan para conocer la fuerza que ejerce la sangre sobre las paredes de las arterias, dependiendo de la fuerza de la contracción cardíaca. Objetivos Obtener las variantes, registrarlas y así evaluar el curso de la enfermedad del paciente. Apreciar las variantes de las cifras: • Sistólica: Cuando el corazón impulsa la sangre dentro de la arteria. • Diastólica: Momento en que el corazón descansa. Periodo de relajación. • Diferencial: Es la diferencia que existe entre la presión sistólica y diastólica. Material y equipo Esfigmomanómetro o baumanómetro. Estetoscopio biauricular. Brazalete apropiado a la complexión del paciente: Adulto promedio 12 a 14 cm de ancho, obeso de 18 a 22 cm. Libreta y pluma para anotaciones. Hoja de reporte y gráfica para signos vitales. Procedimiento Trasladar el equipo a la unidad del paciente. Verificar datos de identificación del paciente. Llamarle por su nombre. Lavarse las manos. Explicar el procedimiento al paciente. Colocar al paciente en posición sedente o decúbito dorsal y descubrirte el brazo y el antebrazo. Colocar el brazalete alrededor del brazo 2.5 cm arriba del espacio antecubital (arriba del codo), verificando que el brazalete esté totalmente sin aire (desinflado). El indicador de la presión debe marcar cero. Localizar el pulso braquial (arteria braquial) con la yema de los dedos índice y medio (situados en la parte interna del espacio antecubital). Colocarse las olivas del estetoscopio en los oídos y colocar la cápsula del estetoscopio sobre la arteria braquial del brazo del paciente elegido para la toma. Cerrar la válvula de la perilla insufladora del esfimomanómetro, utilizando el tornillo. Insuflar el brazalete hasta que el indicador de presión (columna de mercurio o manómetro) marque 200 mmHg. Desinflar gradualmente el brazalete, abriendo lentamente la válvula de la perilla del esfignomanómetro y dejar salir el aire, a una velocidad aproximada 2 a 3 mmHg. Escuchar el primer latido que corresponde a la presión sistólica o máxima (fase 1 de Korotkoff). Continuar disminuyendo la presión del brazalete hasta que se deje de escuchar el latido del pulso, el último latido o cambio brusco de la intensidad corresponde a la presión diastólica o mínima (fase V de Korotkoff). Desinflar por completo el brazalete y el estetoscopio del sistema de toma de presión. Limpiar las olivas y cápsula del estetoscopio con una torunda humedecida en solución desinfectante. Guardar el equipo en su estuche correspondiente. Registrar la frecuencia de presión arterial obtenida, en la hoja correspondiente  del expediente clínico y graficarla, anotando la presión sistólica, diastólica y la diferencial. Incluir la fecha y hora del procedimiento. Compare la presión arterial con registros anteriores. Consideraciones especiales Colocar el brazo del paciente en un plano resistente. Evitar que el estetoscopio esté sobre el brazalete. Verificar el funcionamiento adecuado del equipo. En caso de duda repetir el procedimiento.